درخواست وام

این قسمت توسط وام گیرنده تکمیل گردد:

اینجانب آقا/ خانم (نام و نشان)………………………………………با کد ملی ……………………………. و شماره تماس (همراه) …………………………. و (ثابت)…………………………….. به آدرس………………………………………………………………………………………………………………………………….. تقاضای دریافت وام قرض الحسنه به مبلغ …………………………………….. را داشته و طی ……قسط ماهیانه به مبلغ هر قسط ………………….. تسویه خواهم نمود و جهت تضمین باز پرداخت (مدرک تضمینی ارائه شده)……………………………………………………………را ارائه می نمایم و متعهد می گردم که در موعد مقرر نسبت به بازپرداخت اقساط اقدام نموده و در غیر این صورت صندوق اجازه دارد تا با مراجعه به مبادی قانونی ذیربط، نسبت به استیفای حق کامل خود اقدام نماید.

امضاء، تاریخ و اثر انگشت